اذا واجهتك مشكلة من فضلك املاء هذة الاستمارةوارسلها لنا
يجب ملئ جميع البيانات بدقة
*يجب توافر بريد الكترونى صحيح ويعمل لإرسال معلومات التسجيل عليه
* قد نحتاج الاتصال بك للتأكد من بعض المعلومات فى حالة الحاجة
--------------------------------------------------------------------------------
الرجاء توفير المعلومات التالية:
الاسم/.......................
العمر/.................
الجنس
ذكر أنثى بدون
البلد
المدينة/................
البريد الإلكتروني/
رقم الهاتف/............
الحالةالإحتماعية أعزب ... متزوج .... أرمل مطلق.... منفصل.....
عمر الزوج/الزوجة إذا كان العميل متزوجا
.........................
إذا كانت هناك زيجات أخرى للزوج/الزوجة
....................................
عدد الأطفال وأعمارهم ونوعهم "إذا كان متزوجا"
........................
التركيب الاسري للعميل
...................................
.......................................
الاب على قيد الحياة متوفى "عمر العميل وقت الوفاة"
.....الام على قيد الحياة متوفاة "عمر العميل وقت الوفاة"
العلاقة بين الاب والأم مستمرة منفصلة مطلقان
"عمر العميل وقت الانفصال أو طلاق الوالدين"
عدد أفراد الاسرة ترتيب العميل بين إخوته
العلاقة بكل أخ من أخواته
الاخ الاول ممتازة جيدة جدا جيدة مقبولة أقل من ذلك
الثاني ممتازة جيدة جدا جيدة مقبولة أقل من ذلك
الثالث ممتازة جيدة جدا جيدة مقبولة أقل من ذلك
الرابع ممتازة جيدة جدا جيدة مقبولة أقل من ذلك
الخامس ممتازة جيدة جدا جيدة مقبولة أقل من ذلك
السادس ممتازة جيدة جدا جيدة مقبولة أقل من ذلك
الشكوى/.............................
وصف الشكوى/.......................................
تاريخ الشكوى: متى بدأت الحالة..............
مسار الشكوى : متزايد نازل ثابت
هل يوجد أحد من الاقارب لديه نفس الشكوى نعم لا
هل راجعت متخصصا لعلاج شكواك نعم لا
هل شعرت بتحسن بعد هذه المراجعة نعم لا
هل تعالج بعقاقير نفسية نعم لا اسم العقار
هل توجد أحداث اجتماعية وقعت قبل ظهور الشكوى نعم لا
مستوى التعليم يقرا ويكتب ابتدائي متوسط جامعي فوق الجامعي
المهنة
مستوى الأداء في المهنةممتاز جيد جدا جيد مقبول أقل من ذلك
الهوايات التي يمارسها العميل
هل تفضل مرشدا بعينه أو فئة معينه من المرشدين
يجب ملئ جميع البيانات بدقة
*يجب توافر بريد الكترونى صحيح ويعمل لإرسال معلومات التسجيل عليه
* قد نحتاج الاتصال بك للتأكد من بعض المعلومات فى حالة الحاجة
--------------------------------------------------------------------------------
الرجاء توفير المعلومات التالية:
الاسم/.......................
العمر/.................
الجنس
ذكر أنثى بدون
البلد
المدينة/................
البريد الإلكتروني/
رقم الهاتف/............
الحالةالإحتماعية أعزب ... متزوج .... أرمل مطلق.... منفصل.....
عمر الزوج/الزوجة إذا كان العميل متزوجا
.........................
إذا كانت هناك زيجات أخرى للزوج/الزوجة
....................................
عدد الأطفال وأعمارهم ونوعهم "إذا كان متزوجا"
........................
التركيب الاسري للعميل
...................................
.......................................
الاب على قيد الحياة متوفى "عمر العميل وقت الوفاة"
.....الام على قيد الحياة متوفاة "عمر العميل وقت الوفاة"
العلاقة بين الاب والأم مستمرة منفصلة مطلقان
"عمر العميل وقت الانفصال أو طلاق الوالدين"
عدد أفراد الاسرة ترتيب العميل بين إخوته
العلاقة بكل أخ من أخواته
الاخ الاول ممتازة جيدة جدا جيدة مقبولة أقل من ذلك
الثاني ممتازة جيدة جدا جيدة مقبولة أقل من ذلك
الثالث ممتازة جيدة جدا جيدة مقبولة أقل من ذلك
الرابع ممتازة جيدة جدا جيدة مقبولة أقل من ذلك
الخامس ممتازة جيدة جدا جيدة مقبولة أقل من ذلك
السادس ممتازة جيدة جدا جيدة مقبولة أقل من ذلك
الشكوى/.............................
وصف الشكوى/.......................................
تاريخ الشكوى: متى بدأت الحالة..............
مسار الشكوى : متزايد نازل ثابت
هل يوجد أحد من الاقارب لديه نفس الشكوى نعم لا
هل راجعت متخصصا لعلاج شكواك نعم لا
هل شعرت بتحسن بعد هذه المراجعة نعم لا
هل تعالج بعقاقير نفسية نعم لا اسم العقار
هل توجد أحداث اجتماعية وقعت قبل ظهور الشكوى نعم لا
مستوى التعليم يقرا ويكتب ابتدائي متوسط جامعي فوق الجامعي
المهنة
مستوى الأداء في المهنةممتاز جيد جدا جيد مقبول أقل من ذلك
الهوايات التي يمارسها العميل
هل تفضل مرشدا بعينه أو فئة معينه من المرشدين
